胰腺癌概述
肿瘤科副主任/主任医师 李红霞
胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是最差的恶性肿瘤之一。
胰腺癌属于腹膜后器官，发病隐匿，早期的确诊率不高，疼痛经常考虑为胃、肠、胆囊疾患而延误诊治。临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛、黄疸、消瘦、乏力、腹泻、腹部包块、腹水等。可以通过影像学及相关肿瘤标志物检测做到临床诊断。
胰腺兼具内分泌和外分泌两方面的功能，因此胰腺癌患者容易出现营养不良，消化吸收障碍以及血糖调节异常；胰腺癌具有嗜神经性，患者疼痛较重，同时容易合并胆道疾患，所以在胰腺癌的诊治过程中需要重视MDT的作用。
由于胰腺的特殊位置，临床病理的可获得性受到一定的限制。经MDT团队考虑临床可R0切除者，可以在术前不需要病理组织学支持，其他治疗（放化疗，免疫靶向治疗）均需病理支持。病理的获得可以有以下三种方式：腹腔镜活检、穿刺活检术（超声内镜引导穿刺、B超或CT引导穿刺）、脱落细胞学检查。根据不同条件选用不同方式以达到临床所需。
手术是唯一可能根治的方法。但由于发现较晚，医学原因，患者自身因素等丧失根治的机会，因此需要对胰腺癌进行综合治疗。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，免疫和分子靶向等生物治疗齐头并进的多套马车战术。最佳营养支持应贯穿胰腺癌治疗始终，尤以终末期为主，其目的是减轻临床症状，提高生活质量。
希望通过我院的胰腺癌多学科团队为胰腺癌的诊断治疗提供一条龙服务，提高早诊早治，系统规律化疗，解除黄疸，缓解疼痛，提高生活质量，延长生存期。
擅长：消化道肿瘤及其他消化道疾病的诊治。
出诊时间：周一全天，周二上午。
胰腺疾病的超声内镜诊断
消化科副主任医师 郝玉霞
超声内镜的原理与体表超声原理一致，区别只是将微型高频超声探头安装在内镜顶端，避免肠气干扰，对腹腔、纵膈、盆腔脏器等进行实时扫查。目前对于胰腺疾病行超声内镜检查临床已经成为常态化。
胰腺是腹膜后器官，普通影像学检查对诊断胰腺疾病有一定局限性。由于超声内镜插入胃和十二指肠肠腔内，经胃壁、十二指肠壁观察邻近胰腺组织，可清晰显示胰腺实质和胰管；超声内镜是发现胰腺微小病变的最敏感方法，加之内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)技术对胰腺病变的性质进行研究，EUS在胰腺疾病诊断方面发挥着不可替代的作用。与传统影像检查比较，EUS检查常能发现病灶较小而US、CT均未提示的胰腺微小肿瘤。胰腺内分泌肿瘤临床表现多样性，临床诊断困难，而内镜超声引导下细针穿刺活检等常可明确诊断,EUS和CT的准确性分别为93％和62％。对胰腺囊性病变的诊断中，EUS首先要可以区分假性囊肿和囊性肿瘤，其次是鉴别浆液性、黏液性肿瘤或囊性内分泌腺瘤，最后是鉴别良恶性。对于胰腺囊性病变的优势在于，联合内镜超声引导下细针穿刺活检行细胞学和组织学检查，抽吸囊液进行肿瘤标志物、淀粉酶等分析以明确诊断。
总之超声内镜在胰腺微小病灶早期诊断、恶性肿瘤分期、胰腺囊性病变鉴别、内分泌肿瘤定位及检出、慢性胰腺炎诊断及细胞组织活检、病因与病理学等诊断治疗方面比传统影像学具有更高价值和独特优势，已经成为诊断胰腺疾病的重要手段。
擅长：消化道疾病的超声内镜下的诊断及治疗。
出诊时间：周一上午。
胰腺癌的ERCP诊断及治疗
内镜中心主治医师 彭鹏
对于多数失去手术机会的胰腺肿瘤患者，ERCP是姑息性治疗的重要手段，其目标是缓解症状、减少住院时间、改善生活质量。胆管的腔内射频消融治疗对于局部肿瘤有一定的治疗作用，可以明显延长支架的通畅期。ERCP下放置胆管支架解除胆道梗阻是治疗梗阻性黄疸的重要治疗手段。胆管塑料支架的阻塞中位期是3-6个月，而自膨式胆道金属支架在胆总管远端狭窄中起到更有效的缓解作用，患者有更长的生存期。ERCP下放置胰管支架，对缓解胰管高压引起腹痛有着立竿见影的效果。
内镜下放置肠道金属支架对胰腺晚期肿瘤引起胃输出梗阻有着重要作用，使得胃空肠吻合术不再是恢复道通畅的唯一选择。自膨式肠道金属支架的出现，为胰腺癌患者提供了一个非手术选择，特别对于手术条件非常差的患者。与手术相比，减少了并发症及住院费用，患者于置支架当日即可进软食。
人们对胰腺癌恶性程度高、预后极差的认识由来已久，只有少数人可行根治性切除手术，因此，胰腺癌的姑息性治疗如内镜治疗尤为重要，ERCP是胰腺癌内镜诊断治疗的重要方法。
擅长：内镜下胃肠镜检查及治疗、ERCP、消化道支架置入术。
胰腺癌的手术治疗
普外科三病区主任/主任医师 毕小刚
胰腺癌中以胰头癌常见，约占70%-80%，常见淋巴结转移和癌浸润。淋巴结转移多见于胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。癌肿常浸润临接器官，如胆总管的胰内段、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛、门静脉、肠系膜上动静脉，甚至下腔静脉及腹主动脉。还可发生癌肿远端的胰管内转移和腹腔内种植。血行转移可至肝、肺、骨、脑等。该病早期诊断困难，主要依据临床表现和影像学检查。
胰腺癌的治疗，目前仍然是以手术为主的综合治疗，近年来手术方面引进了全系膜切除，规范淋巴结清扫，腹膜后广泛切除等等，其中我院胃肠胰腺外科在此基础上针对胰头癌的多中心发生，胰十二联合联合切除术后胰漏高发，围手术期死亡率较高的特点，率先在国内提出并开展的针对胰头癌的全胰十二指肠联合切除，广泛淋巴结清扫术，手术的安全性大为提高，也一定程度降低了术后局部复发率，但远期效果尚待观察。也有国际文献报道使用吉西他滨+S1方案的新辅助化疗可以改善可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌和不可切除胰腺癌的生存率，具体治疗效果仍有待大宗病例证实，目前，我院正在开展这项工作。
擅长：贲门癌、胃癌、肝癌、肝门部胆管癌、胰腺癌、结直肠癌及腹腔、腹膜后巨大恶性肿瘤根治性手术和术后的综合治疗。
出诊时间：周一上午。
胰腺癌的介入治疗
介入治疗科副主任医师 张婧娴
胰腺癌起病隐匿、侵袭性强、恶性度高、早期不容易发现，被称为“癌中之王”。胰腺癌因其复杂的解剖及病理特点致其治疗效果不尽如人意，手术切除率低，预后极差。
胰腺癌在介入治疗中包括血管与非血管介入：血管内化疗药物灌注术及栓塞术；经皮穿肝胆汁引流术（PTCD）+胆道支架置入术；放射性粒子植入术。
经皮穿肝胆汁引流术（PTCD）+胆道支架置入术。优点：减轻胰头肿瘤压迫胆管引起的梗阻性黄疸，恢复因胆汁淤积受损的肝脏功能；创伤小，减黄效果明显，高龄及合并多种基础疾病的患者均能耐受。无绝对禁忌症。方法：患者右季肋部局麻，用22G穿刺针穿刺肝内胆道成功后，送细导丝进入胆道，沿导丝送入穿刺套件，造影确定胆管走行，送泥鳅导丝于胆管内，退出外套管，沿导丝送入胆道引流管，外接引流袋引流胆汁。可同时或引流5~7日后，行胆道支架置入，使胆汁重新进入消化道，行使消化功能。胆红素下降后，可行介入对胰腺肿瘤供血动脉化疗药灌注/栓塞术。
胰腺癌CT引导下放射性I125粒子植入治疗。是针对胰腺实体肿瘤以及胰腺癌侵犯腹腔神经丛引起的顽固性疼痛进行治疗的方法。I125粒子能持续释放γ和x射线，可使肿瘤细胞核的DNA双链断裂，造成不可逆性损伤，使瘤细胞失去繁殖能力，有效辐射时间长达200余天。肿瘤局部植入放射性粒子，靶区照射剂量高，周围正常组织因射线迅速衰减呈现低剂量。射线可通过灭活胰腺腹膜后神经，减少胰腺癌侵犯腹腔神经丛引起的顽固性疼痛。方法：患者于检查台上行CT扫描，确定胰腺肿瘤的位置、周围正常组织及血管关系。穿刺点局麻，用18G穿刺针在CT引导下直接刺入肿瘤内部，送入I125粒子于肿瘤内。优点：创伤小，肿瘤缩小明显，止痛效果确切，对患者自身条件要求低，高龄及合并多种基础疾病的患者均能耐受。
胰腺癌的治疗需要多科合作、多种方法联用，特别是MDT，可为胰腺癌患者提供最适合的治疗方法，达到减轻痛苦、延长生命、提高生活质量的目的。
擅长：全身全身血管性疾病的诊断与治疗，良恶性肿瘤的介入治疗，实体瘤的消融和放射性粒子植入治疗。
出诊时间：周二、周五上午。
胰腺疾病的穿刺活检
超声科副主任医师 张超
胰腺为腹膜后器官，穿刺路径上常需穿过胃和肝脏，并发症发生的风险较腹腔内器官穿刺高，随着超声引导技术的提高和穿刺设备的改进，胰腺穿刺活检的检出率和安全性显著提高，取材成功率可达90%以上，在胰腺疾病明确诊断和病情评估方面发挥了重要作用。
通过穿刺活检可以明确胰腺局灶性病变的性质，病理类型及分化程度；鉴别胰腺肿瘤为原发性或继发性；明确胰腺炎的病理类型。
超声引导下穿刺活检适应于超声可见的胰腺局灶性病变或弥漫性病变。不同影像学检查诊断不一致和临床表现与检查结果不一致的胰腺内局灶性病变；需要病理组织结果指导内分泌药物或靶向治疗的胰腺内局灶性病变及化疗的胰腺内局灶性病变；胰腺原发性肿瘤与继发性肿瘤鉴别有困难的胰腺内局灶性病变；胰腺肿瘤与肿块型胰腺炎鉴别有困难的胰腺内局灶性病变；胰腺弥漫性肿大，须明确病因（如慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎和弥漫性胰腺癌）的病例。
不良反应和并发症预防。腹痛和腹膜炎最常见，一般轻微且短时间内可缓解，重者留置胃管，按外科急诊处理；严重出血者少见。探头及穿刺针等要严格消毒，穿刺过程应遵循无菌原则，通常可以避免感染。腹腔脏器损伤，术中应用彩超清晰显示穿刺针的行进，防止腹腔脏器的损伤。活检针外径的选择应遵循“宁细勿粗”的原则，降低针道种植的概率。
擅长：腹部、血管、介入、浅表器官超声诊断，可独立完成多种超声引导介入诊断和治疗技术。
出诊时间：周一上午、周四全天。
胰腺癌的影像学检查诊断
CT室主治医师 徐婷
CT是胰腺癌诊断最重要的影像学检查方法，它创伤小，能准确定性诊断。
胰腺薄层动态CT增强扫描是诊断胰腺癌的最佳CT扫描技术，该技术能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，必要时采用CT血管成像，通过多平面重建及三维重建立体直观地显示肿瘤与周围血管的关系。
胰腺癌的CT表现分为直接征象和间接征象：直接征象是胰腺内软组织肿块，增强扫描呈“乏血供”强化（相对胰腺实质呈低密度肿块），间接征象包括胰头癌导致胆总管和胰管梗阻扩张（即“双管征”），胰腺癌易侵犯及包裹周围组织，表现为与周围组织及血管脂肪间隙消失，常累及胃窦、十二指肠降段、腹腔干、肠系膜上动脉、脾动静脉等；在CT图像上还可以发现胰腺癌有无淋巴结转移、肝脏转移、肺等远处脏器转移，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗效果评估。
MRI除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清晰显示胰腺旁淋巴结及肝脏有无转移病灶，且在水肿型或肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT。
正电子发射断层显显像（PET）-CT检查可显示肿瘤的代谢活性，在发现胰外转移和全身肿瘤方面具有明显优势。
擅长：腹部疾病的影像学诊断。
胰腺癌的放射治疗
放疗科副主任/主治医师 张弓
目前早期胰腺癌以手术为主，但大约70%胰腺癌发现时已属于中晚期，失去了手术机会，接受以放化疗为主的治疗。
胰腺癌放疗的适应症：局部晚期胰腺癌，无手术机会；晚期胰腺癌的镇痛放疗（腹痛或者骨转移造成的疼痛等）；胰腺癌术后切缘不净或肿瘤残存者；因身体原因不能承受手术或不愿接受手术创伤及风险的可切除胰腺癌；对交界性可切除胰腺癌术前的降期放疗。
胰腺癌放疗方法目前主要包括三种：术中放疗、外放疗和粒子治疗。术中放疗：作为一种较为安全的照射方式在胰腺癌治疗中得到了应用，其最大优势为可以在直视下照射病灶，并可以人为地将正常组织移出照射野，照射剂量和范围易于精确掌控，有利于保护周围器官，可降低肿瘤的局部复发率和延长患者的无瘤生存期。外放疗：目前的主流技术为调强放疗（IMRT）：IMRT技术的适形性好，能最大限度保护正常组织，不仅能使射线在三维空间形态上与靶区形状一致，而且在计划优化的条件下能更好地实现靶区边缘等剂量曲线包绕，满足临床计量要求，符合肿瘤放疗生物学原则，受病灶大小和形态的限制小，比常规放疗能更加有效地减少肠胃的受量。放射性粒子植入治疗：对于病理证实无法手术的局限进展性胰腺癌，影像学证实无远处转移、无全身衰竭症状者可以考虑放射性粒子植入治疗，目前常用I粒子，I粒子植入可以在术中直视下插植，也可在超声、CT引导下植入，腹腔镜下粒子植入更大程度避免了盲目性操作，减少了患者痛苦，但由于需要多次穿刺植入，存在医源性胰腺癌、针道转移、腹腔感染、出血等并发症的风险。
擅长：各种肿瘤的术前、术后放化疗、单纯根治性放疗以及晚期肿瘤的姑息对症治疗。
出诊时间：周二上午，周二下午。
胰腺癌的内科治疗
肿瘤科副主任医师 李胜文
根治术后的胰腺癌患者如无禁忌症，均应行辅助化疗。辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物(包括卡培他滨、替吉奥、氟尿嘧啶( 5-FU) 联合甲酰四氢叶酸钙)为主的单药治疗；体能状态较好的患者，建议联合化疗。术后体能状态恢复较好的患者，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8 周内，疗程达到6个疗程及以上。
新辅助化疗后行根治手术且术后无复发或转移证据的可切除胰腺癌患者，建议MDT 评估后继续开展辅助化疗，方案参考前期新辅助化疗的反应或临床研究结论。经新辅助治疗后仍无法手术切除的患者，依据晚期胰腺癌的化疗原则继续化疗。不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，推荐不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌患者，依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗。
一线化疗后出现进展的胰腺癌可依据已使用过的药物、患者并发症和不良反应等选择非重叠药物开展二线化疗。二线化疗比最佳支持治疗更有效。对于具有微卫星不稳定性或错配修复特征的胰腺癌，在二线治疗中可考虑联合使用PD -1 抗体。一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续开展化疗存在争议，尚无明确化疗方案。
擅长：呼吸道肿瘤及其他呼吸道疾病的诊治。
出诊时间：周三、四全天，周五上午。
胰腺癌患者的护理
肿瘤科护士长/主管护师 李琳
胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。正确的护理措施可有效降低并发症发生率，增强患者的生存质量。
疼痛的护理 及时对患者进行疼痛评估，观察病人疼痛的部位性质程度及持续时间；教会病人分散注意力方法，如听音乐等；疼痛剧烈时及时报告，遵医嘱用药。
饮食护理 评估患者的进食习惯及营养状况。根据病人的口味,增加食物的色、香、味,刺激病人的食欲；鼓励患者进食清淡、易消化的高蛋白流质饮食,如牛奶鸡蛋、鱼、虾等。少食多餐，不能经口进食者,可选用肠内或肠外营养。嘱病人多卧床休息或减少活动,以减少体力消耗；监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。
预防感染 加强营养，以增强机体抵抗力；保持空气清新,每天开窗通风2次,每次20-30分钟，视情况给予定期紫外线消毒空气；严格执行无菌技术，加强皮肤及导管护理，防止感染；监测患者的体温、脉搏，及时发现感染征象；嘱病人注意休息,避免劳累,尽量减少人员探视，防止交叉感染。
心理护理 经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰；提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息；指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。
擅长：危重病人管理、PICC置管、呼吸机操作使用、护理信息系统改进。 |
