高危胸痛常见疾病与表现
心内科二病区主任/主任医师 张虹
高危胸痛是指可能预示有严重不良预后的急性胸痛，主要包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、急性肺栓塞（PE）和自发张力性气胸等高危疾病，其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。急诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断，恰当的处理是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及时正确的处理极为重要。
急性冠脉综合征：由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成所致严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易造成心脏猝死的心脏急症。常因过度体力活动、情绪波动、饱食后等诱发，胸痛在心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。可出现心律失常、心源性休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。体检时可闻及心脏杂音、第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。ACS一旦确立诊断，应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治疗。
主动脉夹层：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出现脏器供血不足的症状，类似“动脉栓塞”表现(脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)；患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。
急性肺栓塞：PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低氧血症、紫绀，甚至晕厥。PE的主要体征表现为肺动脉第二音亢进、颈静脉充盈、搏动增强、肝脏增大、肝颈反流征阳性及双下肢水肿、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。急诊应根据患者症状及体征及血流动力学状态对患者做出初步危险分层，为进一步检查及处理策略提供依据。
自发性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发生。一般为突发剧烈尖锐或撕裂样胸痛及呼吸困难，胸痛以一侧为主可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，张力性气胸还可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状；体检患侧胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，纵隔移位(心脏浊音界及心尖搏动向健侧移位)，叩诊鼓音，呼吸音消失。气胸的症状及体征的快速识别对于确立诊断有重要意义，有助于对此类患者快速这诊断及及时治疗。
什么是冠心病
心内二病区副主任/主任医师 张林虎
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉血管发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。WHO将CHD分为：隐匿型或无症状型CHD、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5种临床类型。近年来根据发病特点和治疗原则不同又分为两大类：慢性冠心病或慢性心肌缺血综合征（包括：隐匿型CHD、稳定型心绞痛、缺血性心肌病等）和急性冠状动脉综合征（ACS）（包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、猝死）。
《中国心血管病报告2016》指出2013年中国大陆15岁及以上人口CHD患病率为10.2‰，其中城市12.3%、农村8.1%，总患病人数约为1139.6万人。CHD死亡率：2015年中国城市和农村居民CHD死亡率继续2012年以来的上升趋势，2015年农村地区达110.91/10万、城市地区为110.67/10万。
CHD病因尚未完全确定，目前认为是多种危险因素作用于不同环节所致。包括可改变的危险因素（高血压，血脂异常、吸烟、高血糖/糖尿病，超重/肥胖、缺少体力活动、不合理膳食、代谢综合征、大气污染）和不可改变的危险因素（性别、年龄、家族史）。此外也与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。
发病机制主要是各种危险因素损伤冠脉血管内膜，低密度脂蛋白胆固醇等经损伤的内皮进入内膜，发生脂质堆积、炎症反应等，导致冠状动脉粥样硬化斑块形成、管腔狭窄。当心肌氧需增加时，冠脉不能相应扩张、血流不能相应增加，心肌耗氧量大于供氧量，致心肌缺血缺氧。稳定斑块致管腔严重狭窄基础上，当心肌负荷增加时致心肌急剧的、暂时的缺血（需氧增加性心肌缺血）引发心绞痛；不稳定斑块破裂或糜烂时，管腔内血栓形成、急性闭塞致心肌持续的、严重的缺血（供氧减少性心肌缺血）引发ACS。
冠心病的药物治疗
心内二病区科秘书/副主任医师 仝凌
冠心病的治疗包括：生活习惯改变：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当体育锻炼，控制体重等；药物治疗：抗栓，减少心肌氧耗，缓解心绞痛症状，调脂稳定斑块，改善心室重构；血运重建治疗：包括介入治疗和外科冠状动脉旁路移植术。而药物治疗是基础，即使介入或外科手术治疗后也要坚持长期的标准化药物治疗。其目的主要是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，进而减少死亡率。主要的治疗药物包括：
硝酸酯类药物 主要有硝酸甘油、消心痛、鲁南欣康等。此类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。副作用主要是头痛。
抗血栓药物 包括抗血小板和抗凝药物。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。
纤溶药物主要有链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。
β受体阻滞剂 此类药既有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时该药是冠心病的一线用药。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔）等。
钙通道阻断剂 用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂（拜新同）、氨氯地平（络活喜）、地尔硫卓（合心爽）等。
冠心病的早期自我识别及处理
心内二病区副主任/主任医师 张变花
冠心病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49%，而且患病率随年龄的增长而增高，是老年人最常见的一种心血管疾病。冠心病的临床分型有心绞痛、心肌梗死和猝死三型。
心绞痛的典型症状表现为胸骨后、左胸部憋闷、疼痛、胸部压迫感，疼痛可向左侧肩部和上肢放散，也有部分病人发作时症状不典型，可表现为上腹部疼痛、颈部憋闷、牙痛、活动时心慌、气短、胸闷、头痛等，症状大多在体力活动（如快走、上坡、上楼、提重物等）或情绪激动、饱餐、寒冷时出现，休息数分钟到十几分钟即可缓解。少数病人可在夜间或清晨休息时发作，含服硝酸甘油后几分钟可缓解。如果胸痛症状发作时症状加重，伴有出汗，持续时间延长超过半小时不缓解，就有可能发生了急性心肌梗死，严重时可能发生晕厥或猝死。
当发生上述症状时有可能是心绞痛发作，此时应避免紧张，立即停止活动，最好能坐下或躺下休息，如备有急救药物，立即舌下含服硝酸甘油1片或速效救心丸5-10粒，在症状缓解后尽快到医院心内科就诊，做相关检查及治疗。如果胸痛发作时症状加重，含服硝酸甘油或速效救心丸后症状仍不能缓解，症状超过半小时，尤其是有发生晕厥的，应立即拨打120急救电话，由配备有医护人员及急救设备的救护车送到医院急诊，以免延误治疗及抢救。
冠心病需要做些什么检查
心内二病区副主任医师 苏庆丰
冠心病的诊断除了典型的临床症状外，还需要一些辅助的检查手段。
心电图：是最常用、最经济、最基本的诊断方法。当心绞痛发作时，以R波为主的导联上ST段压低及T波低平或倒置。心电图也是诊断急性心肌梗死最方便、最经济，也是比较准确的方法。
心电图负荷试验：包括运动负荷试验和药物试验（如潘生丁、异丙肾试验等）。
动态心电图：可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图的变化，可提高对非持续性异位心律，尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，并且异常心电图出现时间可与病人的活动与症状相对应。
多层螺旋CT：目前256层螺旋CT，扫描速度更快，时间、空间分辨率大幅提高，受呼吸、心率影响小，为冠心病的无创检查提供了一种安全可靠的手段。其对冠心病的诊断敏感性达80%以上，特异性90%以上。还可以评价冠状动脉狭窄程度，分析血管钙化程度及血运重建效果等。
核素心肌显像：当病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查，它可以显示缺血区，明确缺血的部位和范围大小，结合运动试验再显像，则可提高检出率。
冠状动脉造影：是冠心病诊断的“金标准”，可明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时左心室造影也可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；②胸痛似心绞痛而不能确诊者。
超声心动图：可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一，对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。
心肌酶及肌钙蛋白检查：是急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的重要手段之一，临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗死。
冠心病需要与哪些疾病相鉴别
心内二病区副主任医师 黄晋喜
心绞痛常需要与下列疾病相鉴别：
急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图导联ST段抬高或同时有异常Q波（非ST段抬高型心肌梗死多表现为ST段下移及/或T波改变），化验肌钙蛋白增高。
反流性食管炎：表现为胸骨后或胸骨下烧灼痛、刺痛,也可为钝痛。发作与进食、体位如卧位和弯腰等有关，进食牛乳、饮水、制酸剂可缓解。食管钡餐X线检查、内镜检查对诊断有决定性意义。
食管裂孔疝：胸痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物等均可诱发并加重症状。X线是目前诊断的主要方法。
颈椎病：一般都有局部压痛，伴上肢放射痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检可明确诊断。
心肌梗死常需要与下列疾病相鉴别：
主动脉夹层：患者多有多年控制不佳的高血压病史。胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。主动脉CT、超声心动图、X线或磁共振有助于诊断。
肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克、晕厥。伴有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。血浆D-二聚体大于500ng/ml。患者多有下肢深静脉血栓。肺动脉CT、肺通气灌注现象可明确。
气胸：发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消失。大量气胸时气管及心脏向对侧移位，如并发胸腔积液、皮下或纵隔气肿，则有相应体征。胸部X线检查可确诊。
冠心病的介入治疗
心内二病区副主任医师 曹向红
冠心病的介入治疗主要是指经皮冠状动脉介入治疗（PCI），始于1977年。主要方法是选取桡动脉（或肱动脉、股动脉）作为穿刺部位，在皮肤作一小切口，穿刺成功后将鞘管插入所选的动脉，指引导管通过此鞘管到达要治疗的冠状动脉。通过导丝再送入支架至冠脉狭窄处，该支架是紧贴在球囊扩张器上的，当球囊充气时，使支架沿冠脉壁打开，然后支架固定在撑开部位，使动脉扩张，从而使心肌的供血得到改善。整个手术持续时间短至半小时，长至数小时，手术全程患者都是清醒的，一般没有不舒服的感觉。
不同冠心病的介入治疗策略不同：
稳定性冠心病的血运重建策略
对稳定性冠心病血管重建的目的最重要的是改善预后，对左主干狭窄，前降支近端狭窄，多支病变伴左心室功能受损（EF<40%），缺血面积>左心室10%及单支通畅的冠状动脉显著狭窄，血运重建治疗可改善预后，作为I类推荐。对药物治疗反应欠佳的任一冠状动脉的显著狭窄为缓解心肌缺血行血运重建也作为I类推荐。
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的血运重建策略
建议有条件的医院应首选直接PCI，但直接PCI目前在我国，尤其是基层医院开展并不普及，溶栓治疗仍应是重要的再灌注治疗手段。对溶栓失败者应尽快行补救性PCI，对溶栓后出现心源性休克或严重心力衰竭者应行急诊PCI。
冠心病心绞痛的中医治疗
中医科副主任医师 赵燕
冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴。中医学认为，胸痹的基本病机为胸阳不振，气虚血瘀，络脉痹阻，痰气互结，而其中以气虚血瘀、络脉痹阻之证最为常见。治疗当以益气固本为主，以活血化瘀、通络止痛为辅。
发作期治疗
寒凝血瘀证：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背。多因气候与骤冷或骤遇风寒，而发病或加重症状。舌黯淡，苔薄白，脉沉紧或促。治法：辛温散寒、宣通心阳。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤: 桂枝、细辛、栝楼、薤白赤芍、甘草、枳实、厚朴、大枣。
气滞血瘀证：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时易诱发加重，舌暗淡有瘀斑，苔薄或薄腻，脉细涩。治法：辛散温通，行气活血。方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减: 柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、北芪、当归、桃仁、桂枝。
缓解期：
气虚血瘀证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则愈甚，伴有倦怠乏力，头晕，声息低微，面色恍白，易汗出。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或者结代。治法：益气活血化瘀。方药：桃红四物汤加减：党参、北芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地、桂枝、甘草。
气阴两虚、心血瘀阻证：心胸隐痛或刺痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，或间有手足心热，或伴五心烦热，口干盗汗，颜面潮红。舌质红，苔薄少津，脉细数或结代。治法：益气养阴，活血化瘀。方药：生脉散加减，黄芪、党参、麦冬五味子、赤芍、红花、川芎、桂枝、炙甘草。
心绞痛的饮食防治
营养科副主任营养师 吴雅芳
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血与缺氧引起的临床症状。血管的老化、硬化是主要原因，而长时间饮食不合理，饮食中脂类过多使血脂中的低密度脂蛋白胆固醇氧化后沉积在血管壁，是疾病发生的主要原因之一。所以饮食预防尤为重要。
首先要控制总能量的摄入，限制单糖摄入，少吃甜食及含糖饮料。保持理想体重，减轻心脏和血管的负担。
限制食物中的脂肪和胆固醇，适当增加单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入，如鱼、禽类，植物油；鱼油有保护血管内皮细胞、减少脂质沉积及改善纤溶功能，可适量选食。
多吃植物性蛋白，大豆里面富含多种人体所必须的磷脂。常吃豆腐、豆芽、豆腐干等豆制品有益于人体健康。
保证充足膳食纤维和维生素摄入，可溶性纤维对降低血胆固醇有明显效果，膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，应多吃。
饮食宜清淡少盐，油炸、熏、咸菜、豆酱、香肠、腌肉等最好不吃或少吃。忌烟及刺激性食物。盐摄入量应限制在5克以下。另外，规律生活、 避免劳累及情绪波动能减少发作。 |
