保护肾脏 责无旁贷

山西名医/肾内科主任医师　 李荣山

　  慢性肾脏病是临床的常见病、多发病，特别是发展到尿毒症期，患者痛苦大，治疗费用高，已引起了政府的高度重视。流行病学调查显示，我国18岁以上的成年人慢性肾脏病发病率达10.8%，我省右玉县慢性肾脏病发病率流调显示达15.1%，远高于全国平均水平。据资料显示，近年来慢性肾脏病发病率并无下降趋势，可能与多种因素有关，如滥用各种药物，特别是抗生素和某些对肾脏有损害的中草药，滥用各种减肥药品和化妆品，乱使用各种菌类食品（所谓的绿色食品），环境污染等，上述因素对肾脏的损害发病率逐年增加；高血压、糖尿病、代谢综合征等多种常见病引起的肾脏的损害也未引起人们的重视，因此，高度重视上述因素，保护肾脏，针对每一位公民的健康将起到积极的作用。为此，本版特推出有关肾脏病健康专题知识，以让人们更多的了解肾脏病，做到早诊断、早治疗。

药物引起的急性肾衰竭

院内名医/肾内科主任医师 周 芸

　  肾脏作为机体主要的排泄器官，重量虽然仅占体重的l%，却承受心搏血流总量的25%，是机体内对药物高积聚、高代谢、高排泄的主要脏器之一，对药物不良反应具有高度的易感性，以药源性急性肾衰竭 (drug-induced acute renal failure，DARF ) 较常见。DARF大多发生在已存在某种疾病的患者群体中，不仅其本身对患者带来致命威胁，而且往往给原有疾病的治疗造成困难，并可能加重某些疾病或加速其恶化。根据国内现有较大样本对住院急性肾衰竭(ARF)患者病因的分析，DARF约占肾实质性ARF病例的19%~40%。需要注意的是，与其他原因所致的ARF有所不同，DARF在多数情况下可以防治，患者的临床预后往往与诊治过程中临床医师对致病药物的认识及监测防范重视程度直接相关。因此，提高对此类疾病的认识十分重要。

　  DARF的发病机制

　  DAFR是一组致病药物不同、发病机制不同、病理及临床表现不同的临床综合征，其共同特点是在用药数日或数周内出现少尿或非少尿型ARF，部分患者还可能同时出现药疹、药物热、贫血、肝功能损害、神经系统损害等表现。

　  发病机制有多种：如ACEI、NSAIDs等药物引起肾血管收缩和肾血流量减少，导致肾前性和某些肾实质性ARF，老年人有肾动脉硬化者或已有慢性肾疾病者更敏感，用药应谨慎。如氨基糖甙类、顺铂、重金属，以及含马兜铃酸成分的中草药(关木通、广防己)等，对肾小管上皮细胞的直接毒性作用，引起肾小管细胞发生凋亡和(或)坏死，导致ARF。如某些他汀类降脂药、海洛因、可待因、乙醇等，可能造成横纹肌溶解导致肾小管-间质损伤，肌肉溶解产生的肌红蛋白直接诱导肾毒性作用及肌红蛋白在小管间质的堵塞引起ARF。如磺胺、甲氨蝶呤(MTX)等药物沉积或代谢的副产物导致小管内梗阻，引起ARF。如β内酰胺环抗生素、利福平、丙基硫氧嘧啶等，可能激活免疫，导致急性间质损害和(或)肾小球损害，或血管炎病变。如环孢A、FK506OKT3在抗移植排斥中，和抗血小板药物噻氯匹定、氯吡格雷等，药物直接损伤内皮细胞导致药物引起的溶血性尿毒症综合征(HUS)。还有某些药物毒性作用使肾小管上皮细胞转化为肌成纤维细胞(Myofibroblase，MyoF)称为“转分化”，MyoF在肾间质纤维化形成和发展中起重要作用(如马兜铃酸中毒)。

　  DARF的相关危险因素

　  药物因素：量效关系密切型：由于药物作用增强所致的中毒性损伤，与用药种类、剂量、疗程关系密切(如化疗药、造影剂等)，具有可预测性和可预防性；量效关系不密切型：由于药物引起机体免疫性损伤，往往与用药剂量无关(如抗生素、解热镇痛药等)，一般不可预测，其发生率虽低但后果严重。此外，在高危人群中联合应用抗生素、NSAIDs、袢利尿剂或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)等，由于药物相互作用而诱发免疫损伤或导致肾脏血流动力学异常，均易诱发ARF。因此，合理用药是预防DARF至关重要的环节。临床医师应该不断更新药理知识，并有意识地与临床药师配合，力争做到合理用药。

　  患者机体状态：高龄、血容量不足、伴有内皮功能紊乱的疾病(如糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病)、近期用过其他肾毒性药物、原有肾损害或肾功能不全、伴有电解质紊乱者均属于DARF的易感高危人群，临床上应密切监测。

　  由于DARF临床表现无特异性，目前对大多数药物肾损害又缺乏特异、敏感的检测手段，临床上极易造成误诊或漏诊。因此，当患者就诊时或在诊疗过程中发生原因不明的ARF时，均应注意详细询问药物过敏史、近期用药史，并应分析伴随症状和体征的动态变化，及时监测肾功能的改变，同时应尽早停用可疑药物，注意观察停药后的病情变化，必要时及时进行肾活检可帮助确诊。

尿中细小泡沫多应小心蛋白尿
肾内科主任/主任医师 文涛

　  蛋白尿是肾脏病常见的临床表现，患者尿中常出现大量持久的细小泡沫。因此，在门诊工作中常有因泡沫尿就诊的患者，但如果各项尿的检验都正常，则可以除外蛋白尿。

　  蛋白尿患者可分为：生理性蛋白尿 它是因发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，肾脏无器质性的病变；病理性蛋白尿 则是肾脏有器质性病变，多为持续性蛋白尿。

　  根据蛋白尿形成机制可以分为：1.肾小球性蛋白尿。因肾小球滤过屏障异常引起的蛋白尿，见于多种肾小球疾病，成分以白蛋白等中大分子为主。2.肾小管性蛋白尿。正常时肾小球滤过的蛋白如a1-微球蛋白、ß2-微球蛋白应该经肾小管有效的重吸收。由于肾小管病变，肾小管重吸收蛋白的能力下降，尿中可以查到相应的蛋白成分。一般蛋白量＜2g/d。3.溢出性蛋白尿。因血液循环中存在大量的异常小分子蛋白可以从正常的肾小球滤出，超过了肾小管的重吸收极限，从而出现的蛋白尿。见于多发性骨髓瘤时的轻链尿，横纹肌溶解时的肌红蛋白尿。4.组织性（分泌性）蛋白尿。肾组织破坏及分泌所产生的蛋白尿一般尿蛋白量＜0.5g/d, 见于泌尿系感染、肾盂肾炎、尿路肿瘤。

　  尿蛋白的检测：1. 尿蛋白定性检查：一般医院开具的尿液分析化验单都是用试纸法检测尿蛋白。普通试纸只能检测白蛋白，对球蛋白不敏感，尿PH>8时可以呈假阳性反应。目前广泛应用于尿蛋白筛查；2.微量白蛋白检测方法：放射免疫分析法；免疫浊度法；折射法；竞争酶联免疫吸附法；3.24小时尿蛋白定量检查：受尿量收集准确与否、被检查对象活动状态等诸多因素影响；4.特殊蛋白检测：a1-微球蛋白、ß2-微球蛋白转铁蛋白、本-周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等。

　  尿微量白蛋白指应用特殊方法检测尿白蛋白排泄率达20-200ug/min或尿白蛋白量30-300mg/24小时。（一般采取留4小时尿，尿白蛋白排泄率ug/min=4小时尿白蛋白定量检测结果÷240分钟）目前研究认为微量白蛋白尿与糖尿病肾病的发生发展密切相关。糖尿病或高血压患者合并微量白蛋白尿，发生心血管危险性明显增加。微量白蛋白尿的病理生理机制尚不清楚，可能反映全身血管内皮功能紊乱。当我们看到糖尿病患者化验结果微量白蛋白增高时一定要排除是否有尿路感染的干扰。即是否存在分泌性蛋白存在的可能性。因篇幅有限，对于蛋白尿的认识在相应的肾脏疾病中还能涉及到。

认识无症状性镜下血尿

肾内科副主任 主任医师 毕志军

　  尿试纸的便利性导致了无症状镜下血尿不经意间的筛查。作为肾内科的医生，常常会接到“血尿待查”这样的会诊单，今天我们来浅谈下临床工作中遇到这类情况该怎么办。

　  什么是无症状性镜下血尿

　  无症状性血尿既往国内称为隐匿型肾小球肾炎，系指无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿的一组肾小球疾病。

　  如何确诊无症状镜下血尿患者

　  对于无症状患者，无需镜检去证实或排除血尿。在个体筛查中，无症状镜下血尿的发生率为2~13%。相对于金标准——新鲜尿液镜下细胞计数而言，尿检检测血尿敏感性很高（97%）、特异性中等（75%）。新鲜尿液相差显微镜下未发现红细胞，是判断尿检血尿假阳性的“金标准”。如果发现红细胞管型或异形红细胞，则高度怀疑肾病。

　  镜下血尿经常在生理情况下出现，所以应该在一周后复查尿红细胞。应避免月经期和检查前高强度运动，防止假阳性出现。3次尿检中出现2次尿检阳性可以确诊为持续性镜下血尿。

　  但红细胞在保存过程中容易溶解，而相差显微镜在检查过程中很少使用，常规微生物显微镜又不容易发现红细胞，所以对于尿检阳性来说，很可能出现假的阴性镜检结果。

　  我院肾内科实验室已开展尿相差检查多年，其敏感度及特异性均有保障。

　  进一步采集病史及检查

　  问诊时应询问泌尿系统肿瘤的危险因素（包括吸烟、使用环磷酰胺及暴露在制造皮革制品、染料和橡胶的化学物质）。家族史和体格检查可以提示是否存在遗传性肾病，如多囊肾病或 Alport 综合征。

　  检测血肌酐评估肾功能（eGFR）和随机尿白蛋白 / 肌酐比。对一部分患者，还需检查是否存在镰状细胞。

　  什么时候应该转诊

　  确诊为无症状镜下血尿后，患者有三种去向：转诊到肾内科、转诊到泌尿外科、继续观察。由英国和美国指南及英国国立健康与临床优化研究所（NICE）推荐的转诊标准要点，可用于指导治疗无症状镜下血尿。

　  无症状镜下血尿转诊标准：转诊到肾内科：eGFR<30 mL/min/1.73m2；eGFR持续减少25%以上，分期改变或持续减少15mL/min/1.73m2 ；两次尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/mmol；已知或怀疑有罕见或遗传性可以导致血尿的病因。转诊到泌尿外科：年龄大于35~40岁；吸烟或有吸烟史。注意不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科。

　  大多数镜下血尿的患者都达不到上述转诊标准。这些患者可以认为是肾小球源性出血，所以应当每年评估血压、eGFR 和尿白蛋白/肌酐比。如果出现蛋白尿或肾功能减退，则咨询肾内科专家。

急性肾损伤 重在预防

肾内科副主任医师 张彩香

　  急性肾损伤（AKI）以往称急性肾衰竭，是指多种原因引起的肾功能迅速下降而出现的临床综合征，AKI的定义为肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐（SCr）至少上升２６.５umol/l，或７天内血肌酐增至1.5倍基础值，或尿量少于0.5ml/(kg.h)，持续时间大于6小时。这一定义的提出更强调对这一综合征的早期诊断和早期治疗的重要性。约5％的住院患者可发生AKI，在ICU其发生率高达30％，尽管肾脏病学界对急性肾损伤日趋重视，但目前无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。了解其常见病因，早期预防、早期诊断、早期治疗，可有效地减少AKI的发生、降低死亡率，改善预后。

　  常见病因

　  肾前性因素：1.血管内容量减少：细胞外液丢失(烧伤、腹泻、呕吐、利尿剂、消化道出血)、细胞外液滞留(胰腺炎、挤压综合征、创伤)。2.心输出量减少：心功能不全。3.外周血管扩张：药物(降压药)、脓毒症、其它(肾上腺皮质功能不全、高镁血症、高碳酸血症、低氧血症)。4.肾血管严重收缩：脓毒症、药物(NSAIDs,ß-阻滞剂)、肝肾综合征。5.肾动脉机械闭锁: 血栓、其他 (栓塞、创伤[如血管成形术])。

　  肾实质或血管相关性因素：1.肾血管性疾病：血管炎、恶性高血压、硬皮病、TTP/ HUS、DIC、肾动脉机械闭塞、肾静脉血栓形成；2.各种原发和继发性肾小球肾炎；3.间质性肾炎：药物（磺胺类、利福平、环丙沙星、西咪替丁、硫唑嘌呤、卡托普利、利尿剂等），高钙血症；4.感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征；5.浸润：结节病、淋巴瘤、白血病；6.肾小管坏死：长时间肾缺血、肾毒素（氨基糖甙类、造影剂、重金属、有机溶剂、其它抗菌素）、色素毒素（肌红蛋白尿，血红蛋白尿）。

　  肾后性：泌尿系结石、前列腺增生、神经性膀胱、盆腔肿瘤等。

　  AKI的预后

　  AKI后存活的患者多数肾功能可恢复正常，但5%的患者不能恢复，需要维持性肾脏替代治疗，在老年患者中比例可高达16%。另有约5%的患者肾功能虽然恢复，但将逐渐发生慢性肾功能损害。影响疾病预后的因素包括：原发病、基础健康状况、急性肾损伤的严重程度、治疗时机以及并发症等。老年患者、并发脓毒症、多器官功能障碍综合征以及心脏手术后发生的急性肾损伤死亡率高。

　  AKI的预防

　  院内：对于各种原因进入医院救治的患者，不论是接受药物保守治疗、手术治疗，还是需要进行造影等检查，都要警惕到可能导致急性肾损伤的诱因并采取有效的预防措施，加强监测，这是预防急性肾损伤发生的最有效的方法。

　  院外：应避免随意用药，尤其是解热镇痛药、抗生素、不明成分中药等。当出现少尿、浮肿等症状时，应及时至医院就诊。

慢性肾衰竭患者的蛋白质摄入

肾内科副主任医师 刘高虹

　  在本世纪四、五十年代就已经提出慢性肾脏病（CKD）患者应给予低蛋白饮食。大家可能会奇怪，蛋白质有营养，为什么要限制它呢？

　  在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解，其中部分蛋白质、氨基酸被机体吸收利用，以维持人体正常的生理功能需要，还有一部分经过分解产生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰竭时，肾脏排泄这些代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物如尿素、肌酐、胍类等会蓄积在血中，成为尿毒症毒素。低蛋白饮食可减少蛋白质分解代谢废物的生成和蓄积，从而减轻残余肾单位高负荷的工作状态，延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进展。因此低蛋白饮食治疗是CRF患者非透析治疗的重要手段。

　  那么什么时候开始低蛋白饮食呢？这要根据肾功能损伤程度来定。国内2005年3月制定的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》认为，CKD第1、2期（此时实验室检测肾功能的指标尿素氮和肌酐尚在正常范围）原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量 0.8 g/kg·d。从CKD第3期起（此时肾小球滤过率即GFR<60ml/min·1.73m2）即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6g/kg·d；在肾功能损伤更重（GFR< 25ml/min·1.73m2），且患者对更严格蛋白限制能够耐受的情况下，蛋白入量还可减至0.4g/kg·d左右。

　  那么，这么低的蛋白质会不会发生营养不良呢？低蛋白饮食的同时应注意以下几点：低蛋白饮食不是无限制的低；低蛋白饮食中需要有50%以上的蛋白质来自富含必需氨基酸的高生物价蛋白；必须保证足够的热量；在低蛋白饮食同时最好能加用α-酮酸或必需氨基酸。如果能注意以上几点，一般不会发生营养不良。

　  对于已经开始透析的病人是否还要控制蛋白质摄入呢？这个问题应因人而异。总的来说，透析以后蛋白质的摄入量应该放宽，对血液透析的患者主张每天蛋白质摄入量每公斤体重1~1.2克，腹膜透析的患者应该更高一些。

糖尿病肾病的防与治

肾内科副主任医师 屈风琴

　  糖尿病肾病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏，但只有肾小球硬化症与糖尿病肾病有直接关系。糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，微量蛋白尿是糖尿病肾病最早表现，一旦出现持续显性蛋白尿，则病情不可逆转，往往发展至终末期肾衰竭。

　  糖尿病性肾病无特效的治疗方法，应以预防为主。

　  常见的预防措施有以下几点：有条件时应做尿微量蛋白测定和β2-微球蛋白测定以早期发现糖尿病性肾病如果尿微量白蛋白增加要3～6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿；所有的糖尿病人病程超过5年以上者要经常查肾功能尿蛋白定性24小时尿蛋白定量并注意测量血压做眼底检查；如果确定为微量白蛋白增加并能排除其他引起其增加的因素者；应给予积极治疗。

　  糖尿病肾病的主要治疗：

　  控制血糖：糖基化血红蛋白应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。

　  控制血压：糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该类药物即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。

　  饮食疗法：高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过。故蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸。

　  终末期肾脏病的替代治疗：糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近。

　  器官移植：对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。胰肾联合移植在改善病人生活质量上优于单纯肾移植。