病人小刘前两天又到我院复查，她远去的身影不禁想起她几年前就诊情景。当时小刘长期间断低热37.3-37.6℃，双下肢麻木，乏力2月,曾3次在当地医院就诊，主要围绕风湿免疫性、血液性、结核性疾病做了大量检查，但未能明确诊断。该患者有多系统受累的表现，但发病初期肾外表现比较明显，肾脏受累较轻。多数医生对ANCA-相关性小血管炎不认识，所以一直没有确诊。
后患者因突然出现一侧腰背部剧烈疼痛，体温38℃左右，至我院急诊，B超结果肾包膜下约10cm大小血肿，化验检查尿蛋白+，没有血尿，肾功能正常。在我科化验P-ANCN阳性，髓过氧化酶增高。考虑为ANCA相关性小血管炎肾损害可能。患者立即到北京某医院就诊，确诊为ANCA相关性小血管炎，大剂量激素冲击治疗后出院，继续激素加环磷酰胺治疗。上述治疗一段时间表现恶心、食欲下降，1个月后因剑突下疼痛呕吐再次到我院急诊，化验血淀粉酶增高，疑诊急性水肿型胰腺炎，患者全身衰竭，肾脏受累，低蛋白血症，长期服用激素，口腔真菌感染较为严重。考虑胰腺炎相对较轻稳定，经研究由肾内科收治。
病人推入肾内科重症室尚未安排妥当，接诊医生接过家属手中的x光片一看膈肌下有明显游离气体，病人实际上就诊时已消化道穿孔，但未被发现，这是外科急腹症，稍有差池就会危及生命。病人还在担架车上，立即推回急诊？不行！抢救病人要紧！我冷静想了一下，患者长期服用激素，口腔黏膜有严重的真菌感染的表现，是胃溃疡穿孔的高危因素。另外血管炎也可引起胃溃疡出血，为什么患者消化道穿孔急腹症表现不明显呢，可能第一，患者有口腔及消化道真菌感染，呕吐并很少进食；第二，急诊怀疑胰腺炎已经胃肠减压数日，对胃穿孔也是非常必要的治疗，减轻了胃液流入腹腔，所以腹膜刺激征不明显。我们立即请普外、消化会诊，外科意见胃穿孔诊断明确，患者有各种合并症，手术风险太大，保守治疗更有效、安全。消化科会诊意见，同意保守治疗，继续胃肠减压，肠道外营养。但激素如何使用摆在我们面前，激素继续使用可能进一步加重溃疡病及真菌感染，如果减量或停用激素ANCA-相关性血管炎可能恶化。我与消化科赵江主任认真讨论，制订了完整治疗计划。在肾内科全体医护人员的共同努力，相关科室积极帮助下，两个月后患者终于痊愈出院。
主任感言：1、病人是医生最好的老师。通过这例患者的诊治使我们对ANCA-相关性小血管炎的复杂性和危险性有了更进一步认识。医学技术上的每一项进步都有可能存在病人的鲜血乃至生命的付出，这就使我们更要珍惜病人、感激病人。2.每一项规章制度的制定都是临床问题解决的结果，因为我们现在有危机值报告制度，胃穿孔x光片拿在病人家属手里但是医生不知道这种事情现在已经不会发生了。提高医疗技术水平，确保医疗安全不是说出来的，其基础必然是严格遵守各项规章制度。 |
