泌尿外科主任/主任医师　 邵晋凯

　  泌尿系统结石是泌尿系统的常见病。结石可见于双肾、输尿管、膀胱和尿道的任何部位。但以肾结石与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难、尿流中断和排尿疼痛。

　  尿石症病人的年龄高峰在25-40岁之间，各地区差异较大，其中男性患上尿路结石约是女性的1-2倍。泌尿系统结石可分为：原发性尿石、代谢性尿石、继发性或感染性结石。

　  泌尿结石的诊断最常用的方法是B超检查，可以发现0.3mm以上的结石，技术熟练的医务人员，可以利用B超检查全泌尿系统的结石，直观、方便、无创伤。x线腹平片，可以看到大部分的泌尿系结石，对阴性结石，x线可以穿透结石，因而看不到。CT的诊断结果准确率最高。但是费用偏高。

　  结石的治疗可从以下几个方面：病因治疗，少数病人能找到形成结石的病因，如甲状腺功能亢进，只要切除腺瘤，原有结石会自行溶解、消失；药物治疗；体外冲击波碎石；经皮肾镜取石术；输尿管镜取石术；腹腔镜下输尿管取石术；开放手术治疗。

　  随着人们生活水平的不断提高，结石的发病率也在不断增高，但是只要我们从生活中多加注意，就能起到预防的作用。

输尿管硬镜治疗输尿管结石

泌尿外科副主任/副主任医师　 问晓东

　  输尿管镜取石术是输尿管镜由尿道经膀胱进入输尿管内，利用套石网篮或取石钳把结石取出，或在输尿管镜下用气压弹道碎石机、激光碎石机、超声弹道等碎石设备，在输尿管镜引导窥视下精确碎石，将结石击碎后再取出。输尿管镜分硬性输尿管镜和软性输尿管镜。硬性输尿管镜，对于输尿管中下段结石，操作简便，安全无创，大大减轻了病人的痛苦，减少了并发症的发生，取石彻底。

　  输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石。对于体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成“石街”的输尿管结石则可采用输尿管镜治疗。如结石直径小于0.8cm，形状规则，表面光滑，结石与输尿管壁间存在间隙，结石周围无输尿管息肉包裹可采用套石术。

　  适应症：中下段输尿管结石；上端输尿管结石ESWL无效或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿，尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCNL；输尿管疾病的诊断。

　  禁忌症：全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者；结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决；尿道狭窄扩张不成功；身体严重畸形，不能摆截石位；患者前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。

腹腔镜技术治疗泌尿系结石

泌尿外科副主任医师　 刘　 冬

　  近30年来，泌尿系结石的处理方法有着质的飞跃。体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石（URL）、经皮肾镜取石术（PCNL）等技术的出现基本取代了开放手术取石。但对于某些特殊病例，开放取石仍然是必要的手术方式。腹腔镜技术的出现，是外科手术史上的一个重大突破，因为在某种程度上它能复制开放手术的步骤，这就使得很多需要开放手术取石的患者，可以使用腹腔镜来进行。那么什么情况下需要腹腔镜来治疗泌尿系结石呢？本文简要介绍腹腔镜治疗泌尿系结石的应用范围、手术指征。

　  适应症：ESWL、URS或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症；ESWL、URS、PNL手术治疗失败或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理；存在需要开放手术处理的疾病，例如同时需要切除患肾或肾部分切除者、肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾下垂伴旋转不良需要同时处理者等。　　

　  腹腔镜输尿管结石适应症：ESWL、URS手术治疗失败的情况下。此外，用于ESWL、URS存在手术禁忌症情况下，如过度肥胖，身体畸形，结石以下输尿管合并狭窄，同时合并泌尿系肿瘤等情况下。

泌尿系结石的诊断治疗

泌尿外科科秘书/主治医师　 王毓斌

　  泌尿系结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，不同部位的结石表现症状不同。肾结石可无明显临床症状，有时可引起上腹或腰部钝痛。输尿管结石患者疼痛剧烈难忍，大汗、恶心呕吐，可伴有腹部、会阴部放射痛，结石位于输尿管末端时可伴有尿频、尿痛等膀胱刺激症状。结石对粘膜的损伤，可出现肉眼或镜下血尿。结石伴感染时可有发热、尿频等，输尿管完全梗阻时可导致无尿。膀胱结石典型症状为排尿突然中断、放射痛，可伴有排尿困难、尿痛等。尿道结石表现为排尿困难、尿痛甚至尿潴留。当患者出现相关症状时，就需进行进一步的诊断。一般通过泌尿系B超、尿路平片（KUB平片）、静脉尿路造影（IVU）、CT以及放射性核素（肾图）等检查来明确结石位置、大小、形状、梗阻以及分侧肾功能情况，依据检查资料结合患者情况，选择相应的治疗措施。

　  肾绞痛的治疗：需紧急处理，常通过药物治疗达到解痉止痛的目的，包括非甾体类镇痛抗炎药物、阿片类镇痛药和解痉药等。当疼痛不能被药物缓解或结石直径较大时，应考虑采取外科治疗措施。

　  排石治疗：临床上绝大多数尿路结石需通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。

　  外科碎石/取石治疗：目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管硬/软镜、经皮肾镜取石术（PNL）、腹腔镜取石术、经尿道碎石取石以及开放手术等。我院泌尿外科拥有国内最为先进经皮肾镜、输尿管软镜、GPS导航、钬激光、气压弹道/超声碎石等设备，处理泌尿系结石无盲区，基本都可通过微创方式治疗。

经皮肾镜取石术

泌尿外科副主任医师　 续奇志

　  经皮肾镜取石术是保肾取石技术的一种，经皮肾镜微创取石术又称为“打洞取石”是通过经皮肾镜在腰背部开一个1cm的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光击碎结石并取石。

　  适应症：肾、输尿管上端结石，都是经皮肾镜的适应症。大于2cm肾结石，尤其是铸型结石；复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石；输尿管上段或连接部狭窄；取肾孟、输尿管上段的异物。

　  禁忌症：全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者；身体严重畸形，不能保持PCNL体位者；过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者；肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者；脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者；糖尿病或高血压未纠正者。

　  经皮肾镜取石术的优势：经皮肾镜取石术是一项技术性非常强的手术。既要尽量避免出血、又要努力取净结石、还要保护肾脏功能，这需要非常精细的手术技术。从某种程度上说，这个手术要比治疗肾癌的肾切除术难度还要大。

　  这项手术需要个体化治疗，就是要根据患者结石的部位、个数、大小、成分等具体情况来确定不同的通道位置、通道大小和相应的碎石工具。通道选择不当的话，可能增加出血、并发症和结石残余的风险。这要求非常规范的诊疗规程、精细的操作技术。

输尿管软镜治疗输尿管结石

泌尿外科主治医师　 牛建强

　  输尿管软镜也叫软性输尿管肾镜，镜体纤细、柔软，直径2mm（约火柴梗大小），极容易经尿道通过输尿管，直达肾脏，镜体头端在术者操控下可上下弯曲270度，可以观察和处理输尿管硬镜不能达到的肾盂、肾盏疾病。

　  诊断：来源于上尿路血尿的定位诊断；尿脱落细胞学检查阳性的补充检查；造影检查中的充盈缺损；上尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访；不明原因的肾绞痛；不明原因的肾积水和输尿管狭窄。

　  治疗：硬镜难以到达的肾盂、肾盏结石, 尤其是肾下盏结石，以及部分输尿管上段结石；硬镜下处理后移位至肾盂、肾盏的输尿管中、下段结石；上尿路狭窄, 直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部；局部低级别、低分期上尿路尿路上皮肿瘤的腔内切除；对范围比较局限的上尿路出血直视下电凝止血。

　  目前我院在省内率先开展输尿管软镜技术，通过积极探索输尿管软镜技术的临床应用，在对于肾盂肾盏内结石、肾盏憩室内结石这类难治性肾结石的治疗上，取得了很好的疗效。

体外冲击波碎石术

泌尿外科主治医师　 张向凯

　  体外冲击波碎石（ESWL）是利用体外产生的冲击波聚焦，冲击粉碎体内的结石粉碎，使之随体内尿液排出体外以治疗结石病的方法。由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，是尿路结石治疗上的革命，目前被公认为治疗泌尿系统结石的首选方法。2005年我院在省内率先购买碎石机治疗泌尿系结石，至今已碎石治疗3000余次。

　  碎石前准备 术前应根据病人的具体情况，做好全面的体格检查。实验室辅助检查也是必不可少的，主要有血、尿常规检查;血小板计数及出、凝血时间；做相关检查；肝、肾功能检查；心电图检查等。

　  禁忌症与适应症 全身出血性疾患不宜碎石，以避免由碎石造成严重的血尿；新近半年内发生的脑血管疾患，如严重的高血压、脑溢血、心力衰竭、心律紊乱及肺功能障碍者不宜碎石；传染病的活动期，如活动性肝炎、细菌性痢疾及非典型肺炎等不宜碎石；未控制的糖尿病，在碎石前控制好血糖，以防碎石后发生难以控制的严重尿路感染；妇女月经期不宜碎石；装有心脏起搏器的患者目前仍为碎石的禁忌症；患有颠痫和癔病者为相对禁忌症。

　  术后随诊 碎石治疗后嘱其多饮水，多活动，收集结石送分析；如果发生排石时肾绞痛，可以用药止痛、解痉，中药排石内服，必要时打点滴输液消炎，再根据情况嘱其是否限制运动，是否采用体位排石等，个别病人需住院观察处理；病人碎石后1-2周时间来院复查KUB。

使用封堵器治疗上段输尿管结石

泌尿外科主治医师　 庞　 磊

　  临床观察表明，输尿管镜下碎石术对输尿管上段结石的治疗存在一定局限性，主要原因包括上段输尿管迂曲或狭窄，使进镜相对困难，长期嵌顿致结石周围肉芽包裹和结石易返流入肾脏等。尤其是结石向肾盂逃逸，是输尿管镜下钬激光碎石失败的最常见原因，这主要是由于输尿管进镜及钬激光碎石过程都需要冲水维持手术野清晰，而水流的冲力必然会对结石产生推力而移位。

　  我院泌尿外科目前对于输尿管上段结石采用管路封堵器结合顺行冲洗的手术方式。在治疗输尿管上段结石患者时，尤其是位置接近肾盂管交接处或影像表见较为光滑的圆形或椭圆形结石，这类患者极易出现碎石失败，常采取以下措施：输尿管镜进入输尿管口，到达输尿管中段时，调整患者体位为头高脚低位，降低灌注压力，避免结石逃逸，使输尿管镜顺利到达结石位置；在结石旁置入导管形成顺水流冲洗或置入封堵器阻挡结石；在存有息肉包裹的结石，先于结石一侧打通通道，置入导管或封堵器，再进行碎石及息肉治疗；碎石过程中，可适当调整钬激光碎石参数，减少对结石的冲击幅度，减少结石逃逸发生；一旦出现有结石逃逸，应更改体位为头低脚高，使结石靠自身重力落入上盏，仍有一定的碎石机会。

擅长：泌尿系肿瘤、前列腺疾病、尿道狭窄、女性泌尿外科及盆底功能重建的手术治疗。

GPS导航系统为经皮肾镜取石术

泌尿外科主治医师　 张之甲

　  泌尿系结石中，与膀胱结石、输尿管结石相比，肾脏结石处理起来难度更大，风险更高，而经皮肾镜碎石取石术中定位穿刺是最为关键的一步，也是一项对技术精确度要求非常高的手术操作，如果术中工作通道建立不当的话，就会增加出血、血肿、大血管损伤等并发症，甚至有肾切除的严重并发症。有学者对PUBMED上发表的超过1000例以上PCNL文献进行统计，其严重并发症高达30%，而其中的80%是与建立穿刺通道不安全相关。泌尿外科新近购置的GPS导航系统有效的解决了这一难题，可帮助术者安全有效的建立皮肾通道。对于肾脏积水少，甚至无积水的肾盏都可以轻松而准确的引导穿刺目标盏。该系统可安全稳定的提高穿刺成功率，为后续的碎石工作提供一个安全清晰的操作视野，为手术安全建立了良好的保障。

　  该仪器系统同时也应用于经皮肾肾穿造瘘、经皮肾镜微创碎石取石术、前列腺癌（PCa）放射性粒子植入以及前列腺穿刺活检等。目前我科医师已率先在全省开展了此项技术，为广大患者带来了福音。

输尿管软镜术后护理

泌尿外科护士长/副主任护师　 丛　 媛

　  输尿管软镜术后留置尿管的目的在于引流膀胱尿液、减低膀胱内压、监测尿量变化，观察尿路出血情况等。尤其要重视尿管的护理，预防尿路感染。

　  术后留置双J管一般不超过3个月，主要目的是保持肾盂、输尿管、膀胱的通畅性，防止输尿管梗阻与狭窄，有助于输尿管黏膜水肿消退、黏膜修复及利于结石排出。

　  出院后患者仍带有双J管，应加强患者院外带管期间健康教育指导，告知患者在带管期间可能发生的各种不适症状，让患者掌握留置双J管的自我观察与护理。

　  观察尿液的颜色和尿量。若患者出现血尿、尿路刺激征及疼痛，个别患者尿失禁、排尿困难、尿不尽等症状，多为双J管刺激引起的，患者可多饮水，及时排尿，注意休息，避免干重活及剧烈运动，防止双J管滑脱和上下移动。若患者持续排鲜红色尿液或肾区胀痛腹部不适及发热等症状时，应及时到医院就诊。

　  告知患者按期拔管的重要性：双J管过期留置会导致结石与结垢形成，增加了拔管的难度，甚至会发生拔管失败。嘱患者术后1—3个月按时返院膀胱镜下拔除双J管。